Консультация On-line

Дополнительная Информация

В каком возрасте волосы начали выпадать?

Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние пять лет?

Да Нет

Наблюдается длительное поредение волос во фронтальной линии роста волос?

Да Нет

Наблюдается ли продолжительное по времени выпадение волос на затылке?

Да Нет

Выпадают ли волосы на макушке?

Да Нет

Виден ли скальп сквозь сухую шевелюру?

Да Нет

Виден ли скальп сквозь мокрую шевелюру?

Да Нет

Волосы на макушке более тонкие, чем по бокам и на затылке?

Да Нет

Замечали ли вы, что вам надо постригать волосы по бокам и на затылке чаще, чем на макушке?

Да Нет

В какой части головы облысение представляет для вас наибольшую проблему?

Консультировались ли в с врачем-специалистом по проблемам облысения ранее?

Да Нет

Если вы принимали лекарства от потери волос, напишите какие

Делали ли вам пересадку волос?

Да Нет

Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?

Да Нет

Хотели бы получить от нас дополнительную информацию?

По почте : Да Нет
По e-mail : Да Нет

Как вы узнали о нас?

*Имя:
Фамилия:
Адрес:
Абонентский ящик:
*Город:
Почтовый индекс:
Страна проживания:
*Телефон:
Можем ли мы связаться с вами по телефону? Если да, то в какое время?	Да Время: Нет
*E-mail: